Лапароскопический разрез общего желчного протока для удаления камней и операции по дренированию Т-трубки

1. Дно желчного пузыря 2. Тело желчного пузыря 3. Шейка желчного пузыря

4. Проток желчного пузыря 5. Общий желчный проток 6. Общий печеночный проток

7. Левый печеночный проток 8. Правый печеночный проток 9. Собственная печеночная артерия

10. Левая печеночная артерия 11. Правая печеночная артерия 12. Пузырная артерия

13. Треугольник Кало

 

Показания к операции

1. Камни в главных желчных протоках за пределами печени появляются - либо впервые-раз, либо периодически -, но сужения протока не происходит. Закупорка не настолько серьезна, чтобы нуждаться в дренаже внутри. Извлечение происходит непосредственно через прицел, вставленный в воздуховод. Удаление завершается во время визуальной процедуры.
2. Камни подтверждены предоперационной или интраоперационной холангиографией.
3. Когда камни в желчных протоках вызывают пожелтение кожи или внезапную инфекцию, операция может выявить расширенный главный проток и камни, которые можно ощутить во время процедуры.
4. Камни в желчных протоках могут возникнуть после перенесенных операций на животе. Когда шрамы находятся далеко от ключевых участков, инструменты все равно проходят через небольшие порезы. Прошлые операции могли усложнить ситуацию, однако доступ остается возможным, если старый разрез не попадает в зоны вставки. Исцеление от предыдущих процедур не блокирует новые пути, когда они расположены отдельно.
5. Камни желчных протоков, оставшиеся после операции на желчном пузыре, иногда не поддаются стандартным методам очистки. Когда обычная процедура-обрезания трубки невозможна, пациенты сталкиваются с ограниченными возможностями продвижения вперед. Эти случаи часто зависят от анатомии больше, чем от выбора. Хирургия может вмешаться, когда эндоскопы не могут пройти. Каждая ситуация склоняется к своему собственному решению, определяемому риском, доступом и временем.
6. После операции на желчных протоках могут оставаться оставшиеся или возвращающиеся камни. Считается, что рубцовая ткань и внутреннее слипание тканей не помешают последующему-осмотру с помощью инструментов "замочной скважины". В этих условиях разведка через небольшие разрезы остается возможной.

 

Противопоказания к операции

1. Гепатолитиаз со стриктурой внепеченочных желчных протоков, затрудняющий холедохоскопическое извлечение камней.
2. Накопление камней в печени может привести к хирургическому вмешательству, связанному с удалением части органа или восстановлением наружных желчных путей.
3. Несколько предыдущих операций на брюшной полости или желчевыводящих путях с подозрением на обширные спайки в брюшной полости.
4. Значительные нарушения свертываемости крови.
5. Непереносимость пневмоперитонеума и общей анестезии.

 

Противопоказания к операции

1. Послеоперационная утечка желчи

Причина: В большинстве случаев утечка желчи происходит, когда разрез желчного протока не зашивается полностью. Давление возрастает, если оставшиеся камни блокируют конец воздуховода. Воспаление может сузить проход, вытесняя желчь через слабые места. Плохое закрытие приводит к попаданию жидкости в брюшную полость.

Управление:

• Если происходит утечка желчи, поддерживайте работоспособность дренажа желудка в течение более длительного времени. Поток должен оставаться открытым без закупорки в течение всего периода.
• Если жидкость собирается из-за того, что дренаж выходит слишком рано или дренаж не удается, направьте иглу с помощью ультразвука, чтобы удалить ее, а затем вставьте трубку. Продолжайте прием антибиотиков дольше, чем планировалось. Исцеление обычно наступает после принятия этих мер.
• При появлении распространенного перитонита как можно быстрее начните хирургический дренаж через - эндоскоп или открытый разрез, неважно какой -. Здесь сроки меняют результаты. Медленный ход рискует принести больше вреда, чем тип подхода.

2. Остатки камней в желчных протоках

Через два месяца после операции большинству людей необходимо осмотреть желчные протоки с помощью эндоскопа и удалить все обнаруженные камни. Если закупорка остается вблизи суженной части нижнего протока, вместо этого может быть назначена ЭРХПГ. Иногда небольшое сокращение мышцы помогает очистить то, что осталось.

3. Кровотечение

Причина: В большинстве случаев кровотечение во время операции возникает при разрезе передней части общего желчного протока. Обычно это происходит потому, что крошечные кровеносные сосуды, питающие проток, повреждаются. Иногда дело не в этом, а в необычном пути, по которому проходит пузырная артерия. В других случаях прямо указывает на то, что на пути оказывается правая печеночная артерия. Печень, измененная в результате цирроза печени, несет в себе свои риски, особенно когда в портальной системе повышается давление. Распухшие желчные протоки из-за внезапной инфекции также добавляют топлива. Кровь находит выход наружу всякий раз, когда защита слаба.

Управление:

• Начните разрезать рядом с местом соединения пузырного протока с общим желчным протоком - в этой области обычно меньше кровотока. Это место работает лучше всего, потому что оно избегает крупных судов. Тщательно выберите эту точку, прежде чем двигаться вперед.
• Начните с обнаружения расширенного желчного протока. В том месте, где вы собираетесь разрезать, осторожно прижгите мелкие кровеносные сосуды, используя электрический инструмент в форме крючка. Это мешает им кормить территорию. Тепло запечатывает каждый крошечный сосуд один за другим. Медленно обведите контур, предназначенный для нарезки. Этот метод позволяет держать кровотечение под контролем. Каждое пятно затерто, не протекло. Точность имеет решающее значение при работе с хрупкими трубками. Заканчивайте только тогда, когда все близлежащие микро-сосуды остановятся.
• Там, где большой кровеносный сосуд пересекает желчный проток, не разрезайте там. Иногда лучше подождать, чем рискнуть попасть в эту точку. Не каждое место безопасно только потому, что оно выглядит чистым. Одно неверное движение возле этих переходов может вызвать проблемы. Внимательно следите, прежде чем вообще что-либо делать.
• Тщательно выбирайте определенные ситуации при лечении людей с рубцами на печени и высоким кровяным давлением в печеночных венах.

4. Осложнения, связанные с трубкой T-

Включает: Один из рисков — слишком быстрое выскальзывание Т-трубки. Это может произойти, если путь не зажил достаточно к моменту удаления. Тогда желчь может просачиваться в пространство живота. Организм не готов, когда силы тканей падают. Слабый канал приводит к серьезному разливу жидкости. Задержки в заживлении повышают этот шанс. Без твердой поддержки раннее извлечение чревато проблемами.

Управление:

• Если Т-трубка выскользнет вскоре после операции, ее возвращение обычно означает, что другая процедура - может быть лапароскопической или открытой. Организму нужно время, чтобы успокоиться, прежде чем пытаться использовать менее инвазивные методы лечения.
• Некоторые люди с желчью в желудке из-за поврежденного тракта избегают повторной операции, вместо этого выздоравливают благодаря тщательному наблюдению или использованию дренажной трубки для носа. Третьим в конечном итоге требуется хирургическое вмешательство, несмотря на первоначальную не-хирургическую помощь.
• Иногда Т-трубка может погнуться или застрять камнями - это ясно видно на холангиограмме. Когда трубка остается открытой слишком долго, большие объемы дренажа иногда вызывают низкий уровень электролитов и уменьшение чувства голода. Примерно через семь дней после операции, при условии отсутствия вытекания желчи, имеет смысл перекрыть трубку.

 

Хирургическое позиционирование и размещение троакара

1. Хирургическая позиция

Теперь на твоей спине. Левая рука вытянута в сторону, образуя прямой угол с туловищем - правая лежит прямо вниз вдоль вашего бока. Ноги соприкасаются повсюду. Стол слегка смещается вверх в передней части. Ваше тело наклонено к левому краю поверхности.

2. Размещение троакара

A (10 мм, порт для камеры): это отверстие шириной десять миллиметров позволяет камере - расположить ее рядом с пупком, выше или ниже. Как только газ заполнит брюшную полость с помощью тонкого инструмента Вереша, направьте полую трубку на место. Этот проход позволяет линзе плавно входить. Позиция имеет наибольшее значение при настройке точек раннего доступа. Первый шаг определяет, насколько четко все остальное станет видно позже. Расположение немного меняется в зависимости от телосложения пациента. Каждое движение после начала следует тихому ритму. Небольшие корректировки освобождают место для того, что будет дальше.

Начните с проверки, не выглядит ли живот раздутым. Когда это произойдет, он может заблокировать обзор вблизи треугольника Кало. В таких случаях вставьте трубку через нос, чтобы очистить желудок от газов и жидкости. Однако в большинстве случаев эта трубка вообще не нужна. Для достижения наилучших результатов во время процедуры используйте телескоп прямо-впереди - с нулевым углом -.

B (10 мм, основной операционный порт): средняя линия живота, подмечевидный отросток.

C (5 мм, вторичный рабочий порт): среднеключичная линия, подреберная.

D (5 мм, дополнительный рабочий порт): с правой стороны, сразу под ребрами. Через отверстие диаметром 5 мм в области передней подмышки. Это место выполняет второстепенные задачи во время операции.

- Примечания:

• Порты C и D, начиная со спины, помогают отвести ткани в сторону, чтобы эту область можно было четко видеть во время операции.
• Ниже края ребра порты C и D расположены немного ниже, чем обычно в конструкции LC, поэтому Т-трубка или брюшной дренаж не пережимаются и не перегибаются при выходе. Это место способствует свободному оттоку желчи и удерживает жидкость из брюшной полости. Это также облегчает болезненность, поскольку трубка находится вдали от костного гребня ребер.

 

Способы добычи камней с земли

1. Метод экструзии

Надавите на нижнюю часть общего желчного протока с помощью отсасывающего инструмента, чтобы попытаться удалить камни. Если возможно, сдвиньте их вверх по направлению к разрезу желчного протока, чтобы они могли проскользнуть. Инструмент для захвата может вытащить их прямо из отверстия без дополнительных шагов. После поимки сразу же поместите каждый камень в мешочек для сбора.

2. Метод лапароскопического инструмента.

Изнутри перерезанного желчного протока вставьте атравматичные лапароскопические кишечные щипцы в сторону общего или печеночного протока. Таким образом, удаление незакрепленных камней становится проще, даже если они большие. Добраться до них по этому пути проще.

3. Метод открытого инструмента

Через небольшой разрез под грудиной выньте порт. Через это же отверстие вставьте длинные желчные зажимы, широко открытые. Направляя камеру, продвигайте их вперед, пока они не достигнут печеночного протока или дальнего конца основной желчной трубки. Хорошо работает, когда человек худой или слабый.

4. Орошение большого объема под высоким давлением

Начните с установки гибкой резиновой трубки на всасывающую насадку, убедившись, что все боковые отверстия закрыты. Аккуратно вставьте эту трубку в нижнюю часть желчного протока, возможно, дойдя до печеночных протоков. Наполните 50-миллилитровый шприц соленой водой, затем медленно протолкните его через сопло. Давление жидкости вместе с вихревыми движениями помогает вывести камни через разрез в протоке. При этом несколько раз передвигайте трубку вперед и назад. Большинство мелких камней в желчных протоках размером менее 2 сантиметров хорошо поддаются такому подходу. - врачи обычно пробуют его в первую очередь. Благодаря этому методу почти восемь из десяти случаев полностью исчезают.

5. Орошение малых объемов под низким давлением

Начните с проведения тонкого катетера через лапароскопический зажим, нацеливаясь на нижний желчный проток, печеночный проток или более глубокие ветви внутри печени. После этого промойте пораженный участок стерильной соленой водой, осторожно надавливая рукой. Давление нарастает медленно, поскольку трубка узкая, что ограничивает выход камней. По сравнению с более широкими системами эта установка обеспечивает более слабый поток, что снижает ее очищающую способность. Несмотря на то, что он достигает ограниченного пространства, компромисс-проявляется в скорости и эффективности при устранении засоров. Ведь сила сильно зависит от громкости, чего у более тонких инструментов просто не хватает.

6. Холедохоскопическое извлечение камней

Если камни остаются на месте, несмотря на предыдущие попытки, проведите холедохоскоп через печеночный проток или вниз в нижнюю часть общего желчного протока, наблюдая при этом с помощью лапароскопии. Возьмите камни с помощью корзины для извлечения, оказавшись внутри.

7. Интраоперационная холедохоскопия для разрушения и удаления камней.

Начните с борьбы с большими камнями в желчных протоках, когда корзины не работают. Если камень блокирует проход, вместо этого переключитесь на электрогидравлическую литотрипсию. Этот метод разрушает твердые фрагменты при контакте. После разлома очистите детали механически или промойте их. Здесь размер имеет значение -, пытайтесь только после подтверждения доступа. Результаты улучшаются, если мусор достаточно мал и может выйти естественным путем. Закончите только тогда, когда воздуховод окажется полностью очищенным.

8. Метод дилатации катетера

При узком месте в нижней части главного желчного протока или закупорке камнями одним из вариантов является расширение его катетером. Тонкая проволока, похожая на проводник «Зебра», сначала проходит в область живота. С помощью небольшого хирургического эндоскопа изогнутые инструменты, используемые через лапароскоп, перемещают специальную трубку к суженному участку. Наблюдая через другую крошечную камеру внутри воздуховода, кто-то из членов команды перемещает провод взад и вперед, проталкивая его сквозь узкую зону, пока он не достигает более чем 20 сантиметров в пространство кишечника. Затем, продвигая меньшую расширительную трубку по тому же проводу, они продвигают ее вперед примерно на пять сантиметров в верхний отдел кишечника. Движение вперед и назад внешней трубки относительно внутренней помогает устранить засор. Это движение может втянуть камень в расширенную часть желчного прохода или разорвать более мягкие части желчных путей. После этого медленно выньте расширяющийся катетер. После этого примените предыдущие методы, чтобы удалить то, что осталось.

9. Комбинированный метод EST/ERCP.

Если камни остаются застрявшими, попробуйте совместить операцию с ЭРХПГ и разрезом желчного протока во время процедуры.

10. Метод мини--лапаротомии

Начните с разрезания правой боковой оболочки там, где двенадцатиперстная кишка соединяется с брюшной стенкой, с помощью хирургических инструментов «замочной скважины». Крошечное отверстие проходит в верхней правой части живота. Через это пространство просуньте руку внутрь -, как при традиционной хирургии -, чтобы поднять нижнюю часть двенадцатиперстной кишки, одновременно нажимая на кончик желчного протока, подталкивая камни вверх. Работайте вместе с Техникой 3, в которой используются инструменты открытого типа-, чтобы вытащить камни.